反诉人（本诉被告）：_____________

    被反诉人（本诉原告）：_____________

    案由：__________________________

    反诉请求:
    1、________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
    2、________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
    3、________________________________________________________________________________
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    事实和理由：
    ___________________________________________________________________________________
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    此致
_________________人民法院
                                                     反诉人：

                                                                年    月    日

附：
    1、本反诉状副本________________份；
    2、证据和证据来源，证人姓名和住所。

【填写说明】
    1．反诉请求。写明请求抵销或吞并本诉标的的具体数额和方法。
    2．事实和理由，是整个反诉状的核心。在这一部分里，要从事实和法律的角度充分阐述反诉主
张的正确性和抵销、吞并对方诉讼请求的合法性。
    3．反诉人在证据部分，可以申请证据保全，也就是在证据可能灭失或者以后难以取得的情况
下，可以申请证据保全。申请时，应说明什么证据需要保全，证据种类，还应说明证据由什么人持
有及其具体理由。