上诉人:_____________

    被上诉人:_____________

    上诉人因___________________________________________一案,不服__________________人民法院____年___月___日（____）_________字第______号判决，现提出上诉。

    上诉请求：
    1、________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
    2、________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
    3、________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

    上诉理由：
 ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

    此致
_________________人民法院

                                                        上诉人：

                                                                   年  月  日
附：本上诉状副本______份。
【填写说明】
    1．上诉请求。首先要综合叙述案情全貌，接着写明原审判结果。其次指明是对原判全部或哪一部分不服。最后写明具体诉讼请求，是要撤销原判、全部改变原判还是部分变更原判。
    2．上诉理由。主要是针对原审裁判而言，而不是针对对方当事人。针对原审判决、裁定论证不服的理由，主要是以下方面：（1）认定事实不清，主要证据不足；（2）原审确定性质不当；（3）适用实体法不当；（4）违反了法定程序。