申请人:_____________

    申请人与__________因___________________一案，已于____年___月___日向你院提起诉讼。现
因该案证据即将灭失（或者是以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和
具体请求目的分述如下：

    事实和理由：
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    请求目的
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    此致
_________________人民法院

                                                      申请人：

                                                               年  月  日

    【填写说明】
    1．说明案件已受理在案。
    2．事实与理由。写明证据急需保全的原因，如某些证据可能毁损、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。
    3、请求目的，即申请人要求怎样保全、采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。